Integrerte helsetjenester (IHT)

Målgruppen er eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester.

Formålet er at pasient og pårørende skal oppleve trygghet og mestring gjennom tettere oppfølging og koordinert helsetjeneste. Dette oppnås ved å etablere tverrfaglige oppfølgingsteam på tvers av tjenestenivå. Teamet kartlegger pasientens behov, mål og risikoområder og oppretter en individuell behandlingsplan utfra dette og gir dermed mulighet til å tilby skreddersydde tjenester til den enkelte pasient. 

Slik fungerer tjenesten:

Alle henviste pasienter blir vurdert av IHT-teamet. Om pasienten ønsker tettere oppfølging og ses som aktuell, avtales det et kartleggingsbesøk hjemme hos pasienten. På kartleggingsbesøket deltar pasient, pårørende, sykepleier fra kommune, sykepleier fra Ahus og lege (geriater) fra Ahus. Pasientens fastlege inviteres til å delta i dialog før/etter besøket eller til å delta i selve samtalen, enten fysisk, digitalt eller per telefon. I samtalen kartlegges pasientens mål, ressurser og risikoområder, i tillegg til områdene i IHT-sirkelen:

På bakgrunn av funnene i kartleggingssamtalen utarbeides en behandlingsplan hvor pasientens mål og tiltak settes opp. Behandlingsplanen skal være proaktiv og inneholde både hva pasient og pårørende, helsepersonellet i kommune og sykehus, og fastlege har ansvar for. Behandlingsplanen blir tilgjengelig i din journal på sykehuset, i kommunen og hos fastlegen.  Du vil bli kontaktet per telefon av kommunens IHT-koordinator jevnlig under oppfølging. Ved innleggelse på Ahus (Nordbyhagen og Kongsvinger) vil teamet ta kontakt med deg eller avdelingen når det er behov for det. Det blir avtalt evalueringssamtale ca. hver 6 måned hvor behandlingsplanen gjennomgås og oppdateres.

Hvem kan få oppfølging?

Per dags dato er målgruppen avgrenset til eldre over 65 år med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester. Denne pasientgruppen kan kjennetegnes ved at de har flere samtidige og kroniske sykdommer og/eller at de opplever mange sykdomstilfeller i løpet av kort tid. Pasienter kan få oppfølging hvis det ses nytte av samarbeid og koordinering av sin helsetjeneste, har flere kroniske sykdommer som krever oppføling og er bosatt i en kommune som deltar i samarbeidet.

Hvem kan henvise?

Alle kan henvise pasienter til Integrerte helsetjenester. Uansett om du er helsepersonell i kommune eller sykehus, fastlege, pårørende eller pasient er du velkommen til å ta kontakt om denne tjenesten høres aktuell ut.

Kontakt oss:

• IHT Ahus: 941 73 240 (man-fre 09.00-15.00)
• IHT-koordinator Nes kommune: 66 10 47 54 (man-fre 08.00-15.00)

Digital henvisning i journal:

• Dialogmelding til Ahus, meldingen merkes: geriatrisk avdeling, Integrerte helsetjenester
• Dialogmelding til saksbehandlertjenesten i Nes kommune, meldingen merkes: integrerte helsetjenester

 

 

 

Mer informasjon:

• Brosjyre: Integrerte helsetjenester her: https://www.kompetansebroen.no/wp-content/uploads/2024/09/IHT-brosjyre.pdf?o=ahus
• Ahus sin nettside: https://www.ahus.no/behandlinger/integrerte-helsetjenester/
• Kompetansebroen: https://www.kompetansebroen.no/samhandling/integrerte-helsetjenester-for-sarbare-eldre?o=ahus